Дифференциальный диагноз язвы 12 перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения (педиатрия)

Дифференциальный диагноз язвы 12 перстной кишки

Прокинетики (с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей):

• домперидон 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.

Блокатор М-холинорецепторов (с целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез):

• гиосцин бутилбромид 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома.

• при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, 11-14 лет 0,01 мл/кг или

• дротаверин 2% – детям в возрасте до 6 лет в разовой дозе 10-20 мг, (максимальная суточная доза 120 мг); 6-12 лет разовая – 20 мг, (максимальная суточная доза 200 мг); кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции:

Антациды

• алюминия гидроксид+магния гидроксид: детям с 2-5 лет 5 мл, 3 р. в день, 5-12 лет 5-10 мл, 3-4 раза в день, 12-18 лет 5-10 мл, 4 р. в день (после еды и перед сном);

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – 10 дней

• ранитидин внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки),

• фамотидин внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки.

Вегетотропные препараты: микстура Павлова, настой корня валерианы. Продолжительность лечения – не менее 4 недель.

Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

 

Перечень основных лекарственных средств:

• Омепразол 20 мг, таблетки;

• Лансопразол 15 мг, 30 мг, капсулы;

• Эзомепразол 20 мг, 40 мг, таблетки;

• Кларитромицин 250 мг, 500 мг ,таблетки;

• Метронидазол 250 мг, таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100 мл во флаконе;

• Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, таблетки; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/ 5 мл пероральная суспензия;

• Домперидон 10 мг, 20 мг, таблетки;

• Ранитидин 150 мг, 300 мг, таблетки;

• Фамотидин 20 мг, 40 мг, таблетки;

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг, таблетки.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20 мг/мл раствор для инъекций; 10 мг свечи;

• Платифиллин 2 мл, 0,2% раствор для инъекций;

• Павлова микстура, 200 мл;

• Панкреатин 10000, 25000 ЕД капсулы;

• Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, 33000 МЕ раствор в масле;

• Токоферол ацетат, 100 мг капсулы;

• Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1 мл;

• Тиамина бромид 5%, ампула 1 мл;

• Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40 мг, 80 мг;

• Фолиевая кислота 1 мг таблетки;

• Алюминия гидроксид+Магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет – 15 мл); флакон 250 мл;

• Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

• Омепразол 20 мг, таблетки;

• Лансопразол 15 мг, 30 мг, капсулы;

• Эзомепразол 20 мг, 40 мг, таблетки;

• Кларитромицин 250 мг, 500 мг, таблетки;

• Метронидазол 250 мг, таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100 мл во флаконе;

• Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, таблетки; 250 мг, 500 мг, капсула; 250 мг/ 5 мл, пероральная суспензия;

• Домперидон 10 мг, 20 мг, таблетки;

• Ранитидин 150 мг, 300 мг, таблетки;

• Фамотидин 20 мг, 40 мг, таблетки;

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг, таблетки;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20 мг/мл, раствор для инъекций; 10 мг, свечи;

• Платифиллин 2 мл, 0,2%, раствор для инъекций;

• Павлова микстура, 200 мл;

• Панкреатин 10000, 25000 ЕД капсулы;

• Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, 33000 МЕ раствор в масле;

• Токоферол ацетат, 100 мг капсулы;

• Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1 мл;

• Тиамина бромид 5%, ампула 1 мл;

• Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40 мг, 80 мг;

• Фолиевая кислота 1 мг таблетки;

• Алюминия гидроксид+Магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет – 15 мл); флакон 250 мл;

• Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: в данном КП не предусмотрено.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика предусматривает активное раннее выявление и лечение больных, угрожаемых в отношении язвенной болезни, устранение этиологических факторов.

Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта.

Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией язвенной болезни желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, оздоровление обстановки, благотворно влияющая на психику[9].

Дальнейшее ведение

Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки подлежат диспансерному наблюдению.

Осмотр педиатра/ВОП – 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год.

Осмотр гастроэнтеролога – 2 раза в год в осенне-весенний период и противорецидивное лечение «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания.

Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год.

ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год.

ФЭГДС с биопсией – 2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год.

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• исчезновение болевого и диспепсического синдромов

• эрадикация Helicobacter Pylori инфекции

• заживление язвенного дефекта

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-%D0%B8-%D0%B4%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D1%86%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BA%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F/13864

Диагностика и дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Дифференциальный диагноз язвы 12 перстной кишки

Исследования

Диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови.

Если возникают сомнения, то необходимо исследовать ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Эзофагогастродуоденоскопия является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, дает возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, надежно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная, края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы слизистой оболочки отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой оболочки и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой.

При язвенной болезни желудка являются обязательными множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины заболевания (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, соответствующих предшествующему обострению язвенной болезни поджелудочной кишки, подтвержденной эндоскопическим исследованием, лечение можно провести без эндоскопии. А при последующих обострениях или при наличии постоянной бол и показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин изъязвления. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия с прицельной биопсией (с гистологическими цитологическим исследованиями) проводится после остановки кровотечения.

При язвенной болезни желудка эндоскопическое исследование с биопсией проводится в процессе лечения (не ранее чем через 3-4 недели, чаще через 5-6 недель) и после его окончания, даже если язва зарубцевалась. Если язва не зарубцевалась, то повторные эндоскопические исследования (с биопсией, гистологией и цитологией) проводятся до тех пор, пока не наступит рубцевание язвы.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает шелевидную или овальную форму; уменьшается ее глубина. Вокруг язвы уменьшается зона гиперемии и отека. Заживление язвы нередко сопровождается отторжением фиброзного налета, при этом обнаруживается грануляционная ткань.

При определении ремиссии язвенной болезни необходимо оценить не только состояние рубца, но и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обязательным исследованием для больных язвенной болезнью является определение helicobacter pylori в биоптате из антрального отдела и тела желудка, а иногда из двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновское исследование в диагностике язвенной болезни, особенно язвенной болезни желудка. имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то все равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований.

Другие исследования проводятся по особым показаниям в зависимости от выраженности симптомных проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

Самая частая локализации язв желудка – малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже – задняя стенка, субкардиальный и кардиальный отделы.

Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в её луковице. Хронические язвы в большинстве случаев бывают одиночными, реже – двойными или множественными.

Изредка язвы локализуются одновременно в желудок и двенадцатиперстной кишке (в 6% случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические признаки
(не являются дифференциально-диагностически признаками без результатов эндоскопического исследования)
Дуоденальные язвыЖелудочные язвы
ВозрастДо 40 легСтарше 40 лет
ПолПреобладают мужчиныОба
БольНочная, голоднаяСразу после еды
РвотаРедкоЧасто
АппетитСохраненОтсутствует
ВесСтабильныйПадение
ЭндоскопияТолько для подтверждения диагноза и после 40 летИсключают рак и повторяют после 5-6 недель лечения
БиопсияНе нужна или проводится с целью выявления helicobacter pyloriМножественная биопсия. щеточная цитология и гистология
Эффект от леченияНа 2-3-й деньНа 2-3-й неделе
Продолжительность курсового лечения6-8 недель12-14 Недель

Контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания язвы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке обычно проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при локализации язвы в желудке сроки повторного эндоскопического исследования определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 недели от начала лечения, а при отсутствии ее через 6-8 недель).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возможно развитие язвенной болезни желудка, что связано с распространением helicobacter-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования.

В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляется язва желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой.

Но этот процесс носит медленный характер.

Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв: они характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями (кровотечение, стенозирование).

Ведущий симптом – боль, обычно поздняя, “голодная”, ночная, с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой. Часто при этом отмечается падение массы тела, выявляются поздний «плеск», локальная пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Для подтверждения диагноза рентгенологического исследования обычно недостаточно, так как привратник мал (длина до 2 см), пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, а отёчно-воспалительные и спастические процессы затрудняют заполнение язвенного кратера контрастным веществом.

К тому же язвы пилорического каната сопровождаются выраженным периульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка (асимметричное расположение привратннка, различные искривления и деформации пилорического канала).

При гастродуоденоскопии язвы пилорического канала выявляют почти в 100% случаев, но иногда требуется исследовать больного повторно на фоне лечения с интервалом 5-7 дней. Язвы и эрозии чаще всего располагаются на малой кривизне, реже – на задней и передней стенках.

Если изъязвление распространяется на весь канал и переходит па дуоденум, то необходимо исключить лимфому. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях подтверждают наличие геликобактер-положительного хронического активного антрального гастрита и проксимального дуоденита.

Показатели желудочной секреции у этих больных чаше всего приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язвы верхнего отдела желудка чаше всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия).

Иногда боль локализуется в эпигастральной области, в левом и правом подреберье. Боль довольно быстро исчезает при щадящем режиме питания и терапии антацидными средствами. Иногда у больных с такой локализацией язв имеют место изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту.

При подозрении на язву верхнего отдела желудка необходимо эндоскопическое исследование.

Внелуковичные язвы встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки.

Их возникновение также чаше всего связано с контактом слизистой оболочки с HCl и с колонизацией helicobacter pylori в местах желудочной метаплазии.

При этом не исключена роль в возникновении рецидивирующей язвы и других факторов (курение, стресс, прием НПВП и др.). Чаще болеют молодые мужчины.

Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная.

Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью исчезает. Боль купируется только под влиянием курсового лечения. Обычно она сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой, рвота и потеря массы тела при язвах данной локализации бывают редко.

Последние симптомы присоединяются при дуоденостазе.

Характерный признак постбульбарных язв – острое и рецидивирующее язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, “рябью в глазах”, сухостью во рту, сердцебиением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко при пальпации определяются мышечное напряжение в эпигастрии правее срединной линии, локальная болезненность и положительный симптом

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, панкреатита и почечной колики.

Одним из признаков внелуковичной язвы может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами.

Наиболее достоверным методом диагностики постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки является эндоскопия с биопсией. Диаметр язв редко превышает 0,6-0,8 см, они имеют округлую или полуовальную форму. Края язв четкие, ровные, приподнятые.

Вокруг язв наблюдается периульцерозная зона воспаления (гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния), их дно гладкое, покрыто желто-зеленым или беловатым налетом. Прилегающая к язве слизистая оболочка обычно также вовлекается в воспалительный процесс. Для исключения синдрома Золлингера – Эллисона необходимо определить уровень гастрина натощак.

На основании гистологического исследования биоптатов исключаются болезнь Крона, лимфома. туберкулез и эктопическая поджелудочная железа.

Рентгеновский метод диагностики постбульбарных язв имеет вспомогательное значение.

Источник: http://gastroweb.ru/Zheludok/Diagnostika_differencialnaja_diagnostika.html

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий