Протокол лечения панкреатита

Хронический панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

Протокол лечения панкреатита

поджелудочная железа, хронический панкреатит, сахарный диабет, псевдокиста поджелудочной железы          

Список сокращений

АИП – аутоиммунный панкреатит,

ДИ – доверительный интервал,

ГПП — главный панкреатический проток,

ИМТ – индекс массы тела,

ИПП – ингибиторы протонной помпы,

КТ – компьютерная томография,

МРТ – магнитно-резонансная томография,

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография,

МРХПГ – магнитнорезонансная панкреатохолангиография,

ПЖ — поджелудочная железа,

п/з – поле зрения,

РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация,

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование,

СД — сахарный диабет,

УЗИ – ультразвуковое исследование,

ХП — хронический панкреатит,

ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы,

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,

ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование,

ЯБ — язвенная болезнь

HBA1с – гликозилированный гемоглобин,

CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза),

SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина)

Термины и определения

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции

Функциональные пробы поджелудочной железы — методы определения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы

Экзокринная панкреатическая недостаточность — клинический синдром, возникающий при разрушении более 90% активной паренхимы поджелудочной железы

1.1. Определение

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1, 2].

1.2.Этиология и патогенез

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O [3], согласно которой выделяют:

Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)

Идиопатический

  • раннего начала (боль)
  • позднего начала (боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)
  • тропический:
  • – тропический кальцифицирующий панкреатит
  • – фиброкалькулезный панкреатический диабет

Наследственный

  • аутосомно-доминантный
    • мутации катионического трипсиногена (мутации в кодонах 29 и 122)
  • аутосомно-рецессивный
    • мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
    • мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1)
    • мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23)
    • a1-антитрипсин

Аутоиммунный

  • изолированный АИП
  • АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

  • постнекротический (тяжелый острый панкреатит)
  • рецидивирующий острый панкреатит
  • сосудистые заболевания / ишемический
  • лучевой

Обструктивный

  • стеноз сфинктера Одди
  • обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)
  • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)
  • pancreas divisum.

Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки.

Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [4].

Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП [5]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя [6].

Паддингтонский алкогольный тест [8] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT. Достаточно простым и удобным является опросник CAGE [9].

Курение — независимый фактор риска развития ХП [10] (Уровень убедительности рекомендаций 3 – Уровень убедительности рекомендаций C). Согласно результатам мета-анализа [5], риск развития ХП у курильщиков составил 2,8.

Относительный риск ХП зависит от количества выкуриваемых сигарет – от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки сигарет в день, до 3, 3 у тех, кто выкуривает 1 пачку и более в день. Очевидно, что риск развития ХП повышается не только с увеличением числа выкуренных сигарет, но и с длительностью анамнеза курения.

Риск развития ХП у лиц, прекративших курить, снижается – 1,4, что определяет важность прекращения курения для предотвращения прогрессирования ХП.

Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и развитием ХП не установлена.

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [11]. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше (в возрасте до 20 лет), заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы ПЖ.

У пациентов с идиопатическим ХП выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) [12] и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) [13]. В смешанной российской популяции мутация N34S в гене SPINK1 встречается достоверно чаще, чем в контроле (14,6 и 2,9%, соответственно; p 5 мм)

Желчные протокиРасширены при увеличении головки ПЖ12-ти перстная кишкаСдавлена при увеличении головки ПЖСелезеночная венаИногда тромбирована, в ряде случаев с увеличением селезенкиДругие признакиУтолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки

При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, также как и при остром панкреатите [41].

  • МСКТ рекомендуется как метод выбора для диагностики ХП, включая выявление панкреонекроза.

Уровень достоверности доказательств 3 – Уровень убедительности рекомендаций С.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pankreatit-u-vzroslykh_14025/

Панкреатит: протокол лечения и диагностики у взрослых

Протокол лечения панкреатита

Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива.

Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии.

Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.

Что значит протокол в медицине

Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.

Причины заболевания

Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.

До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.

Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.

Типы и протекание воспалений поджелудочной

Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.

В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:

  • идиопатический;
  • билиарный;
  • алкогольный;
  • лекарственный;
  • хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
  • киста поджелудочной железы;
  • ложная киста;
  • другое течение хронического панкреатита.

Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).

В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).

Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития.

Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

Как диагностируется панкреатит

Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.

В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.

Жалобы пациента

Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.

В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.

Кроме того, больные отмечают такие симптомы:

  • потеря аппетита;
  • снижение веса;
  • тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
  • изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
  • появление белесого налета на языке;
  • вздутие живота;
  • скачки артериального давления;
  • побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.

Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.

На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.

Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.

Аппаратные и лабораторные методики

В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.

В числе наиболее часто применяемых исследований:

  • томография;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
  • рентгеноскопия;
  • гастроскопия.

Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.

Дифференциальная диагностика

Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:

  • сбора первичных данных;
  • визуального осмотра;
  • изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.

Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.

В чем риски заболевания

Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.

Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.

Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:

  • гнойный панкреатит;
  • секвестрация в соседние органы;
  • стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
  • киста поджелудочной железы;
  • болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
  • гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).

При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.

Лечение больных с острой формой панкреатита

Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:

  • цитостатики;
  • спазмолитики;
  • анальгетики;
  • холинолитики;
  • блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
  • антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
  • электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.

Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.

Неотложная помощь

Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.

Лекарства

Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.

Диета

Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.

Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.

Операция

Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.

Врач наблюдает место операции через специальный зонд.

Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.

Помощь при хроническом течении

Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.

Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):

  • в результате частого приема алкоголя (К86.0);
  • заболевания неуточненной этиологии (К86.1).

Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.

Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.

В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется.

После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра.

Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).

Рацион

Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.

В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.

Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение

Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:

  • снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
  • усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
  • антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
  • витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.

Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.

Хирургическое вмешательство

Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.

Требования к результатам терапии

Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.

Дальнейшее ведение пациента

После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.

Источник: https://podzhelud.ru/pankreatit/protokol

Панкреатит: протокол лечения и диагностики у взрослых – Щитовидная железа

Протокол лечения панкреатита

Ультразвуковая диагностика причин билиарного панкреонекроза Стеноз большого дуоденального сосочка Вклиненный конкремент ампулы большого дуоденального сосочка

Папиллосфинктеротомия при билиарном панкреатите • Расечение большого дуоденально го соска

Папиллотомия при билиарном панкреатите • Удаление вклиненного камня из большого дуоденальног о сосочка

Рентгенография при панкреонекрозе • Оттеснение желудка при скоплении жидкости в сальниковой сумке

Компьютерная томография • Ложная киста хвоста поджелудочно й железы

I фаза – ферментативная • В первые пять суток заболевания происходит формирование некроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока.

Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше(24 -36 часов). Выделяютдве клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

Тяжёлый острый панкреатит • Частота встречаемости 5%, летальность – 50 -60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

Нетяжёлый острый панкреатит. • Частота встречаемости 95%, летальность – 2 -3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1, 0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2 -я неделя заболевания) • характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3 -ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). • Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14 -х суток от начала заболевания.

Современная концепция лечения больных с панкреонекрозом • Консервативные мероприятия • Малоинвазивные вмешательства

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания) • Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите • Осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

• а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.

); • б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); • в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: • голод; • зондирование и аспирация желудочного содержимого; • местная гипотермия (холод на живот); • анальгетики; • спазмолитики; • инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24 -48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией • препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх3 р подкожно

Принципы консервативной терапии • Инфузионная терапия • Антибиотикотерапия • Применение сандостатина и ингибиторов протеаз • Антиоксидантная терапия (микседол, Вит С) • Кишечный лаваж • Раннее энтеральное зондовое питание • Гирудотерапия

. Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): • препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх3 р подкожно; 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. ). 3.

Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др. : в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела 4. Гистопротекция: • антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед.

, оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); • антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация: 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III — IV поколений или фторхинолоны II — III поколений в сочетании с метронидазолом) 7.

Кишечный лаваж и энткральное зондовое питание

Лапароскопия показана: • • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; • • при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции • а) подтверждение диагноза острого панкреатита • наличие • • отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; • наличие выпота с высокой активностью амилазы • наличие стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: • геморрагический характер ферментативного выпота • распространённые очаги стеатонекрозов; • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки в) лечебные задачи: • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе

Схема дренирования при выполнении лапароскопии по поводу панкреонекроза

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе • Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита. • УЗ-признаки ПИ: сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреатической клетчатке.

Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата 1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. 2. Энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП). 3.

Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III — IV поколений или фторхинолоны II — III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы). 4.

Источник: https://rudbolnica.ru/diagnostika/pankreatit-protokol-lecheniya-i-diagnostiki-u-vzroslyh.html

Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом

Протокол лечения панкреатита

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.

Этиология заболевания:

1.           Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.

2.           Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).

3.           Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).

4.           Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные,  инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих  органов.

Тяжесть заболевания:

1.           Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2.           Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).

Панкреонекроз:

  1. Распространенность процесса: мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ < 30%; крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ  от 30 до 50%); субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ > 50 – 75%; тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ).
  2. Локализация процесса: головка (правый тип), перешеек и тело (центральный тип), хвост (левый тип).
  3. Фазы течения:
  4. фаза (ферментной токсемии) – эндотоксикоз, органная недостаточность, ферментативный перитонит, оментобурсит, парапанкреатит; период – 7-10 сутки от начала заболевания;
  5. фаза (асептической секвестрации) – формирование секвестров поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, отграниченных парапанкреатических скоплений жидкости (псевдокист); период 10-21 сутки от начала заболевания;
  6. фаза (гнойно-септических осложнений) – абсцесс сальниковой сумки, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис; период – позднее 21 суток от начала заболевания.

Диагностика острого панкреатита.

Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.

Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч.

а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.

Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).

Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:

1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):

  • признаки ССВР (2 или более клиническими признаками: температура тела >38°C или 90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС0212х9/л или 10%);
  • а-амилаза > 500 ед/л, липаза > 100 ед/мл
  • гипокальциемия 150 г/л или гематокрит >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л;
  • артериальная гипотензия (систолическое АД

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1332

Современные методы лечения хронического панкреатита

Протокол лечения панкреатита

Современные методы лечения хронического панкреатита  Стандарты лечения хронического панкреатита

Протоколы лечения хронического панкреатита

Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы

Профиль: терапевтический.

Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа:

1. Обеспечение ремиссии.2. Профилактика осложнений.Длительность лечения: 14 дней.

Коды МКБ:

К86 Другие болезни поджелудочной железыК86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологииК86.1 Другие хронические панкреатитыК86.2 Киста поджелудочной железыК86.3 Ложная киста поджелудочной железыК86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы.

Определение: Хронический панкреатит – это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)

1. Хронический кальцифицирующий2. Хронический обструктивный3. Хронический фиброзно-индуративный4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация хронического панкреатита (А. Л. Гребенев, 1982, М.Н. Сакович, 1999, с изменениями)

I. По этиологии и патогенезу:1. Первичный: алкогольный; алиментарный; токсический, в том числе, лекарственный; вирусный; идиопатический.2. Вторичный:• билиарнозависимый• обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки• дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза)• сосудистого генеза• при ожирении• обусловленный гельминтозами.• обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.II. По морфологическим признакам: кальцифицирующий; обструктивный; фиброзносклеротический (индуративный); ретенционные кисты и псевдокисты.III. По клиническим признакам:1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.4. Безболевой5. Латентный.IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:1. С экскреторной недостаточностью2. С инкреторной недостаточностью3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.*Степени тяжести хронического панкреатита.VI. Осложнения:1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия;портальная гипертензия.2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения 1-3 раза в год.Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание Обострения 4-5- раз в год.Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными “панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения 6-7 раз в год и чаще.

Факторы риска:

Алкоголь.Желчнокаменная болезнь.Метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения).Наследственный хронический панкреатит.Аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена.

Операции, травмы поджелудочной железы.Вирусные инфекции.Острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе.Аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище.Гиперпаратиреоз- увеличение кальция в крови.

Критерии диагностики:

1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанные с диетическими прегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром, напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.2. Снижение массы тела ( синдром мальабсорбции).3. Диарея.4. Недостаточность внешнесекреторной функции    (стеаторея,    гипокальциемия,гиповитаминоз).5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли или киста.9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа – повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Амилаза мочи, крови.2. Общий анализ крови.3. Определение С-рективного белка.4. Определение АЛТ или АСТ5. Определение общего билирубина и фракций.6. Определение щелочной фосфатазы.7. ГГТП.8. Липаза крови.9. Глюкоза крови, сахарная кривая.10. Кал на копрограмму.11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.12. Консультация гастроэнтеролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи.2. Кальций крови.3. Коагулограмма.4. Сахар с нагрузкой.5. Определение общего белка и фракций.6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Тактика лечения:

• Прекратить употребление алкоголя пациентом.• Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии)• При болях и стеаторее дробное питание с низким содержанием жиров и не содержать клетчатки.Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг. в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.- При дуоденостазе: – лечение в стационаре (в/в 20мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь – буферные антациды через каждые 2-3часа).- На поликлиническом этапе продолжают лечение:- Диета №5.- Пищеварительные ферменты (панкреатин).- Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол)- Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:

1. Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД.2. Гимекромон 200 мг.3. Пирензипин 2,0 мл, амп.4. Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.5. Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.6. Омепразол 20 мг, табл.7. Рабепразол 10 мг, табл.8. комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния15 мл, суспензия для приема внутрь.9. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:

Выраженный болевой синдром и диспепсия, выраженные изменения в анализах крови, частые рецидивы заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, появление осложнений.

Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_khronicheskogo_pankreatita/4-1-0-120

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий