Протокол лечения язвы желудка

Протокол лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами

Протокол лечения язвы желудка

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

  1. По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
  2. По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
  3. По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
  4. По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.

Диагностика.

Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии,  рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству  в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Хирургическая тактика.

Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Объем оперативного вмешательства.

Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

  1. Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни – кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
  2. Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
  3. Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть – половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
  4. Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол – первоначально 80 мг в/в болюсно, затем – в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки  – переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1330

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами: схема терапии – Сайт об ОРВ и ЛОР заболеваниях

Протокол лечения язвы желудка

Язва желудка и кишки двенадцатиперстной – опасный недуг, для которого присущи стадии обострения и ремиссии. При наличии такого диагноза, как язва, невозможно обойтись одним либо двумя препаратами. Лечебная терапия носит комплексный характер, а лечащий врач прописывает комбинацию лучших медикаментозных препаратов, народных средств и диетотерапии.

Принцип терапии

  • Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами должно прописываться, исходя из степени тяжести заболевания, симптоматики, а также индивидуальных особенностей организма.
  • Подбор подходящего лекарства от язвы основывается на следующих принципах:
  • возраст больного;
  • состояние здоровья;
  • продолжительность болезни;
  • расположение эрозий;
  • индивидуальная непереносимость определенных лекарственных средств.

С помощью комплекса препаратов от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лечение решает следующие проблемы:

  • ликвидирует причинный фактор язвы;
  • восстанавливает кишечник и его микрофлору, перистальтику;
  • улучшает моторику желудка;
  • снимает воспалительный процесс;
  • способствует заживлению эрозий;
  • улучшает продуцирование ферментов, секрета желудочного.

Главной причиной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка является бактерия Хеликобактер Пилори. Остальные патогенные воздействия на слизистую, как правило, не приводят к образованию эрозий. Монотерапия при данном заболевании бессильна.

Схема лечебной терапии

Медикаментозный метод лечения язвы считается самым эффективным. Важно заметить, что между язвой желудка и двенадцатиперстной кишки нет разницы в схеме лечения.

Медикаменты подходят, как для одной разновидности язвенного заболевания, так и для другой.

Чтобы избавиться от язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, можно применить два основных варианта лечения: квадротерапия, тройственная терапия.

Квадротерапия основывается на четырех группах лекарственных средств:

  • антибиотики: Ципрофлоксацин, Пенициллин и Кларитромицин;
  • средство противопротозойное – Метронидазол, а также его аналоги;
  • препараты Висмута – чаще всего, Де-Нол;
  • медикаменты, помогающие снизить уровень соляной кислоты – Омепразол, Омез.

Тройственная терапия подразумевает классический вариант лечебной терапии:

  • Де-Нол;
  • антибиотики – Ампициллин, Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин;
  • противопротозойное средство – Метронидазол.

Предложенные схемы лечения эффективны в равной степени. Рубцевание, полное выздоровление эрозии наблюдается в 85% всех случаев недуга. 

В качестве вспомогательных препаратов используются следующие:

  • антацидные средства – оказывают обволакивающее воздействие на слизистую, ведут борьбу с изжогой и отрыжкой. Лекарства: Рени, Гевискон, Маалокс;
  • хинолитики селективные – продлевают эффект антацидов, снижают уровень кислотности, расслабляют мышцы ЖКТ. Лучшее средство – инъекция Платифиллина;
  • спазмолитические препараты – обезболивают, уменьшают тонус гладкой мускулатуры. Чаще всего, это Риабал, Но-Шпа и Спазмалгон;
  • блокатор гистаминового рецептора, ингибиторы помпы – уменьшают выделение соляной кислоты. К ним относятся: Омепразол, Эзомепразол, Фамотидин;
  • репаранты – прекрасно восстанавливают кровоснабжение тканей, трофику, дают ранозаживляющий эффект. В основном врач назначает Экстракт алоэ, Метиурацил;
  • средства от диспепсического синдрома (тошнота, вздутие, изжога, понос и запор) – Церукал, Мотилиум;
  • гастропротекторы – состоят из солей висмута, уменьшают силу воспалительного процесса, оказывают антибактериальное действие на Хеликобактер Пилори. Назначается Де-Нол.

Помимо указанных групп медикаментов прописывают специальные седативные препараты. Читайте больше про лекарства от язвы желудка.

Эффективная дозировка медикаментов для лечения

Основные препараты при язве желудка и двенадцатиперстной кишки назначают следующим образом:

  • Амоксициллин – рекомендовано принимать каждые восемь часов по 250-500 миллиграмм;
  • Тетрациклин – взрослым пить через каждые шесть часов по 250-500 миллиграмм, детям – каждые двенадцать часов по 25-50 миллиграмм;
  • Ампициллин – принимать четырежды в день по 250-500 мг. В случае острой необходимости дозировка медикамента может увеличиваться до четырех грамм на четыре порции;
  • Кларитромицин – врач подбирает дозировку каждому пациенту индивидуально, детям принимать запрещено;
  • Метронидазол либо Трихопол – для лечения понадобится две таблетки дважды в день. Курс терапии — не менее одной недели;
  • Де-Нол – назначают детям от двенадцати лет и взрослым. Пить по 2 таблетки дважды в день за 30 минут до еды. Лечение длится в течение 1–2 месяцев;
  • Омепразол или же Омез – данные медикаментозные средства содержат одно и то же активное вещество. Рекомендации к употреблению: утром и вечером пить по одной-две таблетки. Принимать две недели за тридцать минут до трапезы.

Среди побочных эффектов предложенных медикаментов следует отметить расстройство пищеварительной системы, диспепсический синдром. Если возникает дискомфорт, неприятные ощущения, сообщите гастроэнтерологу либо терапевту.

Это важно! Все перечисленные медикаментозные средства несовместимы с алкоголем. Запрещается принимать даже настойки на спирту.

Особенности дозировки, применения вспомогательных медикаментов:

  • Гевискон – принимать после трапезы по 2-4 таблетки;
  • Маалокс является антацидом, его можно принимать с возраста 15 лет после еды по 1 саше. Максимальная дозировка в день – шесть пакетиков по пятнадцать миллилитров;
  • Ренни прописывают по одной таблетке, которую нужно тщательно и медленно рассасывать под языком. Максимальная дозировка в сутки составляет одиннадцать таблеток;
  • Метилурацил – по одной таблетке на каждые шесть часов;
  • Риабал, Спазмолгон – трижды в сутки по одной таблетке;
  • Экстракт алоэ – вводится по одной ампуле в день внутримышечно. В некоторых случаях разрешено увеличивать дозировку до четырех ампул. Курс терапии длится 1,5 месяца;
  • Церукал можно употреблять по таблетке три раза в сутки либо по одной ампуле три раза в день внутримышечно.

Вспомогательные лекарства играют важную роль в процессе лечения. Это обусловлено тем, что именно они купируют боли и побочные эффекты, ускоряют процесс регенерации и восстановления слизистой желудочно-кишечного тракта. Следует заметить, что дополнительно могут назначаться комплексы витаминов в виде инъекций, таблеток. Рекомендовано пить не менее двух литров воды в день.

Полезный совет! Не стоит прекращать прием лекарственных средств, если наступило облегчение. Важно пройти полный лечебный курс в домашних условиях или стационаре. Помимо этого, нужно вести здоровый образ жизни, правильно и регулярно питаться диетическими продуктами, подкорректировать эмоциональный фон.

Язва – опасная болезнь, требующая пристального внимания и своевременного медикаментозного лечения. Эффективность лечебной терапии зависит от строгого соблюдения всех предписаний врача.

Источник:

Язва желудка лечение схема лечения медикаментозное

Современные медикаментозные методы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеют в арсенале четыре различные схемы.

1-, 2-, 3-, 4-компонентные схемы лечения язвенной болезни

Монотерапия и каждый из последующих терапевтических протоколов, обеспечивающих эффективное лечение язвенной болезни, 2, 3, 4 компонентная схема, применяются сегодня для эрадикации хеликобактер пилори. Задача лечения – купировать симптомы. и обеспечить условия для быстрого рубцевания.

1-компонентная схема лечения язвенной болезни

1-компонентная схема лечения предполагает применение:

  • де-нола,
  • макролидов,
  • полусинтетического пенициллина,
  • метронидазола.

Она оказывается эффективна лишь в 30% эпизодов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому специалисты предпочитают монотерапии комплексные медикаментозные методы лечения.

2-компонентная схема лечения язвенной болезни

2-компонентная схема терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеет несколько вариаций: например, специалист назначает сочетание:

  • де-нола и метронидазола;
  • де-нола и амоксициллина.

Она дает результат лишь в половине случаев. Часто неудача бывает обусловлена резистентностью патологической флоры к метронидазолу. Согласно медицинским исследованиям только в период с 1991 по 1995 год эффективность применения метронидазола упала более, чем на половину.

3-компонентная схема лечения язвенной болезни

«Классическая» 3 компонентная схема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки также имеет несколько вариантов:

  • де-нол, метронидазол, тетрациклин;
  • де-нол, метронидазол, амоксициллин.

Т.е. неизменными бывают два основных компонента де-нол и метронидазол. А дополнять дуэт могут либо синтетический пенициллин, либо макролиды, либо тетрациклин, либо фторхинолоны. Эффективность трехвалентной терапии язвы оценивается в 70%.

Кроме антибактериальной терапии, хорошие результаты дает ее сочетание с антисекреторными препаратами – омепразолом и Н2-блокаторами. Применение омепразола позволяет поднять эффективность трехкомпонентной схемы до 95%, и сократить прием антибиотиков до 2 раз в день. Применение ранитидина или его комбинации с висмутом увеличивает результативность терапии до 94%.

4-х компонентная схема лечения язвенной болезни

Чтобы полностью исключить резистентность к антибиотикам и метронидазолу, предпочтительно применять четырехвалентную терапию. Лишь 5% пациентов впоследствии возвращаются к врачу с рецидивами.

  • Современная 4 х компонентная схема лечения язвенной болезни включает:
  • СХЕМЫЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТА В И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
  • Схемы лечения гастрита В
  • • Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день ИЛИ амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день ИЛИ амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день
  • • Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
  • препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с
  • тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

• Однонедельная квадро -терапия. позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков.

  1. Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день
  2. Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина.
  3. Схема 1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней
  4. Схема 2. Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней) или Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней) или Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом (тинидазолом) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней)

Источник: https://medlife-mrt.ru/zheludok/lechenie-yazvy-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoj-kishki-medikamentami-shema-terapii.html

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Протокол лечения язвы желудка
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей.Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли.

Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды.

 Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота.

Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога,  отрыжка кислым, тошнота, запоры.

Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка. 

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко,  может предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного. 

Анамнез:

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет).

Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.

Физикальное обследование:

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

–              вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;-              болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);-              положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:

·               общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях),  лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);·               анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на  гастродуоденальное кровотечение. 

Инструментальные исследования:

·               эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6].        С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7].·               Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика  инфекции Н.pylori

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
·               Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:-                невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;-                для оценки перистальтики стенки желудка;-                дляоценкихарактера эвакуации из желудка;-                для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:-                местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;-                конвергенция складок СО к «нише»;-                рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;-                гиперсекреция натощак;-                нарушения гастродуоденальной моторики.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

·               определение сывороточного железа в кровиианализ кала на скрытую кровь – при анемии;·                УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы–при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;·               биохимические анализы  крови (общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы)– при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;

Показания для консультации специалистов:

·                   консультация хирурга при подозрении на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:-                прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;

–                инфекция Н. pylori;

–                размеры язв> 1 cм.Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:

–                физическое перенапряжение;-                прием алкоголя;-                переедание.Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Пенетрация язвы – проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани – поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток.

При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.

Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.Наиболее характерные клинические симптомы стеноза привратника – рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.·               консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-%D0%B8-%D0%B4%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D1%86%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BA%D0%B8-2017/15045

Клинические рекомендации: Язвенная болезнь у взрослых

Протокол лечения язвы желудка

Название: Язвенная болезнь у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: K25, K26. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР277. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Утверждены. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

ИПП – ингибиторы протонной помпы. Н. Рylori – Helicobacter pylori. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия. ЯБ – язвенная болезнь.

Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori. Схема эрадикации 1-й линии – схема эрадикации инфекции Helicobacter pylori, которая назначается в первую очередь. Схема эрадикации 2-й линии схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии Helicobacter pylori.

 Язвенная болезнь (ЯБ). Хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1910 г. К. Schwarz сформулировал свой ставший впоследствии знаменитым тезис «Без кислоты нет язвы», который отражает основной патогенетический фактор возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем наши знания о патогенезе ЯБ значительно расширились.

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде «весов», предложенных H. Shay и D. C. H. Sun [1].

На одной чашке этих весов помещены факторы агрессии, а на другой – факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга, ЯБ у человека не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами H. Pylori. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]). Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов. Однако, несмотря на большое число различных факторов, принимающих участие в патогенезе ЯБ, старое правило, «Нет кислоты – нет язвы» остается незыблемым и конечной причиной формирования язвенного дефекта по-прежнему является действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию краеугольным камнем лечения обострений язвенной болезни. Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. Pylori, обнаруженным в 1983 г. Австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Спектр неблагоприятного влияния Н. Pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. Pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку. Н. Pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. Pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. Pylori В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и тд;) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. Pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [2]. Н. Pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

Несмотря на некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия, это заболевание, по-прежнему, остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [3].

Например, в США ежегодно выявляют 500000 больных с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. Пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке.

Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [5]. В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации больных с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так и в России.

Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации по материалам. Министерства здравоохранения РФ показывает, что за период с 2006 по 2009 г.

Уменьшилось как общее число больных ЯБ (со 1663660 до 1522938) и число больных в пересчете на 100000 населения (с 1446,5 до 1314,6), так и – что особенно важно – число больных с впервые выявленной ЯБ (с 148019 до 136363 в абсолютных цифрах и со 128,7 до 117,7 – в пересчете на 100000 населения).

Эта положительная динамика безусловно связана с активным обследованием больных, предъявляющих жалобы на диспепсические расстройства, на наличие инфекции H. Pylori и проведением последующей эрадикационной терапии.

Особенно наглядно данное положение подтверждается числом больных с впервые выявленной ЯБ в пересчете на 100000 населения в Москве, где возможности обследования на наличие инфекции HР выше, чем в регионах: число больных с впервые выявленной ЯБ в Москве в 2009 г.

(58,7 на 100000), несмотря на более частое проведение здесь эндоскопических исследований, оказалось вдвое ниже, чем в среднем по Российской Федерации (117,7 на 100000). В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000), число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. До 64045 в 1999 г. [7]. Рост осложненных форм ЯБ обусловливается растущим приемом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 больных, в США – более 16500 пациентов [8].

Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. Pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. Pylori Последнюю форму иногда также называют идиопатической.

Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

2,1 Жалобы и анамнез.

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов [5]. При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

2,2 Непосредственное обследование.

При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.

Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

2,3 Лабораторная диагностика.

• Всем больным ЯБ рекомендуется проведение клинического анализа крови [5].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50181

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий