Схема патогенеза язвенной болезни желудка

Часть III. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез

Схема патогенеза язвенной болезни желудка

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Этиология

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей. В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”: 1) наследственно-конституциональный фактор; 2) экзогенные факторы; 3) эндогенные факторы. Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются: 1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток; 2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка); 3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи; 4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови; 5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови; 6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина; 7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы.

Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью.

Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999).

Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка. На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие: 1) характер штамма; 2) характер иммунного ответа макроорганизма; 3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями; 4) длительность инфицирования; 5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003). И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию). По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты.Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты. В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом: Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта. В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”. При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику. В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999). 1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки депрессия. 2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Источник: https://www.GastroScan.ru/literature/authors/3098

Схема общего патогенеза язвенной болезни

Схема патогенеза язвенной болезни желудка

Рис. 39

В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса – хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.

Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:

– блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;

– дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;

– дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;

– дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;

– воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;

– ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н+ в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;

– дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н+;

– снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.

Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.

26. Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии гипоацидной язвы желудка.

Гипоацидная язва более характерна для желудка и чаще всего является результатом дальнейшего прогрессирования хронического гипоацидного гастрита.

Ее этиологию составляяют те же факторы повреждения, что и при ХГ, с приоритетом стрессорных механизмов альтерации: катехоламинов симпатоадреналовой системы и кортикостероидов надпочечников.

Катехоламины за счет «централизации кровообращения» ишемизируют клетки стенок желудка, усугубляя их гибель, а кортикостероиды подавляют темпы их регенерации. В результате на фоне атрофичекого гастрита, образуется язвенный дефект.

Принципы терапии язвенной болезни заключаются, прежде всего, в обеспечении больному психического и физического покоя, диетического питания и устранении общих факторов риска: курения, приёма спиртных напитков и лекарственных средств с «раздражающим типом действия» – ацетилсалициловой кислоты, резерпина, бутадиона, преднизолона и др.

Средства фармакотерапии имеют следующую направленность:

– стресспротекция, нормализующая кортиковисцеральные взаимоотношения (седатики, атарактики);

– уничтожение Helicobacter pylori (антибиотики, коллоидный висмут);

– нейтрализация гиперхлоргидрии антацидами (адсорбенты, обволакивающие и др.);

– подавление гиперхлогидрии блокадой Н2-гистаинорецепторов слизистой желудка (цимитидин, ранитидин и др.);

– подавление гиперхлоргидрии ингибиторами Н+, К+ – АТФазы (омепразол);

– подавление гиперхлоргидрии М-холиноблокаторами (атропин и др.);

– подавление гипермоторики и интестиногастрального рефлюкса (блокаторы М-холинорецепторов, миотропные спазмолитики, реглан);

– повышение регенерации слизистой (коммерческий аналог простагландина Е2 – мизопростол, витамины А, В2, В6, В12, препараты солодки и др);

– препараты пепсина хлороводородной кислоты (при гипоацидной язве желудка).

27. Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии энтероколитов с доминированием недостаточности тонкой кишки.

Хронический энтерит представляет собой прогрессирующую воспалительно-дистрофическую патологию тонкой кишки со стойкими нарушениями моторной, секреторной, пищеварительной и всасывательной функций.

В его этиологииглавную роль играюталиментарные нарушения (безрежимное и неполноценное питание, алкоголизм, радиация, лекарственные и др. интоксикации), врожденные кишечные ферментопатии и хроническая патология других органов системы пищеварения.

Чаще всего возникновение хронического энтерита происходит под влиянием одновременного действий нескольких причин.

Патогенез болезни характеризуется эрозивно-воспалительно-дистрофическими процессами в слизистой кишки, поражением ее капиллярных и лимфатических сосудов и внутристеночных нервных сплетений. Дистрофические изменения обнаруживаются также в чревном сплетении и пограничных симпатических стволах.

Существенную роль в патогенезе играет дисбактериоз тонкого кишечника, характеризующийся активным размножением в его дистальном отделе сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры.

Ферменты бактерий гидролизуют желчные кислоты, препятствуют их конъюгированию и образованию мицелл (моноглицеридов желчных кислот). Неконъюгированные желчные кислоты и их гидролизаты повреждают слизистую кишки, а недостаток мицелл нарушает эмульгирование жиров и их всасывание.

С прогрессированием альтеративно-дистрофических и атрофических процессов в слизистой, нарушаются синтез и секреция собственных кишечных ферментов.

Эти патоморфологические нарушения лежат в основе формирования синдрома недостаточности тонкой кишки: переваривания пищи – мальдигестии и ее сасывания – мальабсорбции. Наиболее характерными проявлениями синдрома мальдигестии-мальабсорбции являются:

– стеаторея – выделение жира с каловыми массами;

– дефицит жирорастворимых витаминов А, D, К с соответствующей клиникой (гемералопией, тетанией, остеопорозом, геморрагией);

– тетания и остеопороз из-за дефицита Са. Са связывается невсосавшимися жирными кислотами, образуя нерастворимые кальциевые мыла;

– креаторея – выделение белков с каловыми массами. В результате дефицита белков нередко развивается гипопротеинемия с последующими отёками и асцитом;

– мультидефицит витаминов группы В, проявляющийся глосситом, полиневритом, пеллагрой, макроцитарной анемией;

– дефицит железа, проявляющийся гипохромной анемией;

– осмотическая диарея, сопровождающаяся серьезными водно-электролитными (в основном Nа и К) нарушениями;

– снижением массы тела;

– кишечная (каловая) интоксикация – как результат мальдистегии-мальабсорбции белков и массивного (в несколько раз) всасыванияих продуктов их расщепления бактериальной микрофлорой при дисбактериозе.

Продукты гниения вызывают колебания АД, иногда с пульсирующей головной болью, миокардиодистрофию, анемию, снижение аппетита и болевой чувствительности. В тяжелых случаях интоксикации возможны угнетение дыхания, сердечнососудистой деятельности и развитие комы.

Конкретные патологические эффекты некоторых из метаболитов известны:

– фенол и крезол являются мутагенами и канцерогенами;

– аммиак и тирамин провоцируют гипертензию;

– серотонин провоцирует мигрень;

– пирролидин вызывает депрессию;

– октопамин играет роль ложного медиатора в ЦНС, извращая сон;

– гистамин понижает порог резистентности к анафилаксии и стимулирует желудочную секрецию.

Таким образом, синдром мальдигестии-мальабсорбции проявляется синдромом мультинедостаточности органических и неорганических веществ в организме.

Его нарастание ухудшает у больного состояние нервной, эндокринной, кроветворной, сердечнососудистой, иммунной систем, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительной системы.

Так формируется «порочный круг» болезни, резко ухудшающий её течение и прогноз.

Принципы терапии хронического энтерита заключаются, прежде всего, в диетической коррекции явлений белково-витаминной недостаточности. Для этого назначают дробное (5-6 раз в день) питание небольшими порциями пищей, богатой белками и витаминами.

Обязательным является парентеральное применение витаминов (А, группа В, С, РР). При нарушениях кальциевого обмена показан витамин D, а при железодефицитной анемии – препараты железа. При секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы назначают ферментные препараты.

В случаях выраженной бродильной или гнилостной диспепсии назначают адсорбенты и вяжущие средства.

28. Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии энтероколитов с доминированием недостаточности толстой кишки.

Хронический колит представляет собой хроническую воспалительно-дистро­фическую патологию толстой кишки, сопровождающуюся формированием ее недостаточности – кишечной диспепсии.

Заболевание, как правило, возникает на фоне уже имеющейся патологии вышерасположенных органов пищеварительной системы – хронического ахилического гастрита и панкреатита, хронического энтерита.

Основу его этиологии составляют разнообразные и длительные инфекционные (шигеллы, салмонеллы, патогенные грибы), инвазивные (кишечные амебы, лямблии, балантидии, гельминты) и токсические (пищевые интоксикации, нерациональная антибактериальная терапия) повреждения слизистой толстой кишки.

Эти же факторы инициируют нарушения нормального «микробного пейзажа» толстого кишечника и формирование его – дисбактериоза. В зависимости от этиологии заболевания, выявляется определенная закономерность в топике поражения того или иного его отдела.

Так, колит правой половины толстой кишки чаще алиментарного происхождения. Колит поперечно-ободочной кишки чаще развивается при затруднении опорожнения кишечника из-за резкого его изгиба в области перехода в нисходящую ободочную кишку («селезеночный» угол). Колит сигмовидной и нисходящей ободочной кишки чаще инфекционного генеза, а также от злоупотребления слабительными и клизмами.

Патогенез болезни определяется спецификой действия повреждающих факторов на кишечный эпителий и его рецепторный аппарат. Существенное значение имеет степень подавления локальной секреции иммуноглобулинов и лизоцима, снижающих эффективность местной иммунной защиты. Хронизации процесса нередко способствует аутоаллергическая агрессия на антигеноизмененный эпителий кишки.

В результате в слизистой развиваются полиморфные нарушения: эрозивные, дистрофические, атрофические и воспалительные. Они же определяют тяжесть колита и характер его течения – рецидивирующий, непрерывный, перемежающийся. Гнилостная кишечная диспепсия при колите характеризуется интоксикацией и моторно-эвакуаторными расстройствами, нередко сопровождающимися водно-электролитными нарушениями.

Интоксикация во многом обусловлена массивным поступлением в кровь продуктов бактериального расщепления аминокислот и носит характер «каловой», подобной при хроническом энтерите.

Моторно-эвакуаторные расстройства проявляются в виде поноса и запора, или их чередованием.

Толстокишечная диарея обусловлена повышенной перистальтикой и наличием воспалительного процесса, снижающего порог стимуляции кишки к опорожнению. В результате возникают императивные и болезненно-схваткообразные позывы (тенезмы) к дефекации.

Боли при колите локализуются внизу живота или в боковых его отделах (чаще слева), носят схваткообразный характер, часто усиливаются после приема легкобродящих углеводов (черный хлеб, капуста, молоко) и стихают после опорожнения кишечника или отхождения газов.

Запор — редкое или недостаточное опорожнение кишечника может носить спастический или атонический характер. Запор и явления непроходимости способствуют нарастанию явлений интоксикации. У больных хроническим колитом часто отмечается метеоризм — вздутие толстой кишки, повышенно образующимися газами в ходе бродильных и гнилостных процессов.

Водно-электролитные нарушения чаще всего носят характер изотонической дегидратации.

29. Синдром печеночной недостаточности.

Несмотря на достаточно большое разнообразие вариантов альтерации печени, ее функциональная недостаточность формируется на базе трех взаимосвязанных этиопатогенетических механизмов:

– дистрофических и некротических процессов в гепатоцитах, вызывающих печеночно-клеточную (гепатоцеллюлярную) недостаточность;

– нарушений желчеобразования и желчевыделения, формирующих холестатическую печеночную (экскреторную) недостаточность;

– нарушений кровообращения в печени, инициирующих сосудистую печеночную недостаточность.

Ведущий этиопатогенетический механизм, обычно определяет специфические черты той или иной формы гепатобилиарной патологии.

Наиболее ранние и характерные проявления гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловлены ухудшением антитоксических и синтетических метаболических процессов в органе.

Снижение антитоксической функции печени сопровождается накоплением в организме ядовитых белковых (аммиак, фенол, индол, скатол и др.), липидных (масляная, капроновая и др.

жирные кислоты, ацетоин, бутиленгликоль) метаболитов, пигментов, ложных медиаторов и необезвреженных ароматических БАВ (адреналин, серотонин, гистамин и др.). Совокупный токсический эффект этих веществ на организм вызывает нарушение функций практически всех его систем.

Однако наиболее чувствительные к ним нейроны ЦНС поражаются в первую очередь, формируя гепатоцеребральный синдром – печеночную энцефалопатию (Рис.40).

Просмотров 480

Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/2-31130.html

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий