Стенозирующая язва желудка

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Как распознать?

Стенозирующая язва желудка

Язва желудка. Это серьезно. Не менее, а точнее более грозно звучат осложнения язвы желудка: раковая опухоль или перфорация (или прободение). Что делать, чтобы вовремя распознать язву и не допустить осложнений? Расскажет терапевт Евгения Анатольевна Кузнецова.

Язва желудка – это прежде всего хроническое заболевание, у которого существуют периоды обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка.

Не всегда образование дефекта может быть только в желудке, бывает, что язва желудка сочетается с язвой  в двенадцатиперстной кишке.

В патологический процесс часто вовлекаются и другие органы и системы пищеварения, что может привести к опасным осложнениям, а иногда и к смерти больного.

В России принято объединять язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, это связано со схожестью механизмов возникновения.

Главный механизм этой болезни заключается в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Далее мы эти факторы разберем.

На данном изображении мы видим эндоскопическую картину язвы антрального отдела желудка, фотография получена во время эндоскопического исследования.

Рис. 1

Защитные факторы, стоящие на страже здоровья желудка, это, во-первых, слизь, которая вырабатывается клетками слизистой желудка. Необходимое равновесии поддерживает также нормальное кровообращение. Клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в норме регенирируются очень быстро. Именно эта активная регенерация и защищает слизистую оболочку от поврежений.

Какие же факторы являются агрессивными для слизистой желудка? На первом месте, безусловно, соляная кислота. Она вырабатывается клетками желудка для переваривания поступающей пищи.

Желчные кислоты также являются «агрессорами». они вырабатываются печенью, далее попадают в двенадцатиперстную кишку.

Также может происходить заброс содержимого двенадцатиперстной кишки с этими самыми желчными кислотами в желудок.

Инфицирование бактерией Helicobacterpylori (Hp) также может явиться причиной возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Но инфицирование далеко не всегда приводит к заболеванию язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (а также гастритом), часто бывает бессимптомное носительство Hp. Причиной того, что заболевают не все носители Hp могут быть: состояние общего и местного иммунитета, а также неспецифические факторы защиты слизистой желудка, такие как секреция бикарбонатов, защитной слизи.

Существуют так называемые факторы риска, которые могут способствовать возникновению заболевания. Факторами риска могут стать:

  1. Наличие у пациента гастрита с повышенной кислотностью желудочного сока или гастродуоденита
  2. Длительный стресс
  3. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, нестероидных противовоспалительных («в народе» т.н. обезболивающие)
  4. Курение, употребление алкоголя
  5. Употребление крепкого чая, кофе, острой пищи
  6. Генетическая предрасположенность

Но есть и редкие причины, которые могут привести к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, к ним относят: опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,болезнь Крона, инородное тело в желудке, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Какие же симптомы беспокоят пациента при язвенной болезни? Давайте рассмотрим клиническую картину заболевания.

Необходимо отметить, что симптомы появляются во время обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения чаще всего пациентов ничего не беспокоит.

В период обострения в первую очередь появляется боль в верхней части живота, которая отдает в зависимости от локализации язвенного дефекта в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота.

Около 75% пациентов я язвенной болезнью жалуются на боль, 1/3 пациентов испытывает интенсивные боли, а 2/3 – боли незначительной интенсивности.

Боль часто связана с приемом пищи, а время возникновения боли зависит от локализации дефекта. При локализации язвы в верхнем отделе желудка  (иначе называемым кардиальным) боль возникает через 1-1,5 часа после еды

(см. рис. 2)

Рис. 2

При язве в нижнем отделе (пилорическом) и язве луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает через 2 – 3 часа после еды, а также пациента могут беспокоить «голодные» боли, которые возникают «натощак» и проходят после приема пищи, и ночные боли (см. рис. 3).

Рис. 3

Кроме болей пациента беспокоят изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для болезни характерны осенние-весенние обострения.

Язва может привести к таким грозным осложнениям как:

  • желудочное кровотечение, при котором рвота кровавая или становится похожа на кофейную гущу, а также стул приобретает черный дегтеобразный цвет. Человек бледнеет, появляется холодный пот и другие признаки коллапса.
  • перфорация (прободение) язвенного дефекта (Рис. 4). при прободении больной испытывает т.н. «кинжальную» боль,  присоединяется рвота.
  • раковое перерождение — боли постоянны, аппетит пропадает, больного тошнит,он отвращается от мяса, присутствуют потери веса.

Рис. 4

При первых же симптомах, указывающих на возможную язву желудка и/или двенадцатиперстной кишки, необходимо срочное обращение к врачу. А также, если у пациента диагностирован гастрит или гастродуоденит, то стоит своевременно лечить данные заболевания, а также соблюдать диету, необходимую для данных заболеваний.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностику пациента с язвенной болезнью необходимо начать со сбора жалоб и истории заболевания, а также необходимо провести физикальное обследования (метод обследования врачом пациента с помощью органов чувств) и дополнительные методы исследования.

Клинический анализ крови часто остается без изменений, но редко наблюдаются понижение гемоглобина, что свидетельствует о явном или скрытом кровотечении, при осложненных формах язвенной болезни могут повышаться лейкоциты и СОЭ.

Проводят также анализ кала на скрытую кровь, он положительный при кровотечении из язвенного дефекта.

Самый важный и информативный из дополнительных методов исследования является гастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), при данном исследовании в желудок вводится специальный зонд (эндоскоп), с помощью которого врачу удается обнаружить язвенный дефект, установить его глубину, определить локализацию, взять биопсию (забор тканей из измененного участка с диагностической целью).

Также проводят рентгенологическое исследование желудка для выявления язвенной ниши (это язвенный дефект слизистой, в который заходит бариевая взвесь, используемая при рентгенологическом исследовании) (см. рис. 5)

Рис. 5

Внутрижелудочная pH-метрия имеет важное диагностическое значение, т.к. позволяет определить показатели желудочной секреции в зависимости от локализации язвы.

И наконец, анализы крови на Helicobacterpylori.

Следует отметить, что может быть бессимптомное носительство Helicobacterрylorі. Только если положительные анализы на Hp сочетаются с клиникой язвенной болезни (или гастрита), а также данными эндоскопического исследования, то Hp требует эрадикации.

Для того, чтобы опрежелить заражение организма Helicobacterрylorі используется метод ПЦР диагностики или же полимеразной цепной реакции. Метод заключается в том, что в забранном материале (биоптате) слизистой желудка и ДПК определяют участки ДНК Helicobacterрylorі .

Метод  ИФА диагностики, расшифровывающийся как иммуноферментный анализ крови, также призван помочь с диагностикой.

В крови определяют антитела IgA, IgM и IgG (иммуноглобулинов) к Helicobacterрylorі. Если выявляются IgA и IgМ, можно сказать о раннем инфицировании — больной заразился несколько дней назад.

Если же есть антитела IgG, то говорят о позднем инфицировании — уже спустя месяц после заражения.

Также хотелось бы сказать о широко используемом дыхательном уреазном тесте на Helicobacterрylorі. Helicobacterрylorі в процессе жизнедеятельности вырабатывает фермент уреазу. Специальный прибор помогает сравнить то, какого уровня газовый состав в исходном состоянии, в нормальном варианте, а также при высокой уреазной активности.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Особое место в лечении язвенной болезни занимает диета.

  1. Пациентам с язвенной болезнью нужно употреблять отварное мясо, отварную рыбу, супы из протертых круп (геркулес, рис), пищу приготовленную на пару
  2. Меньше употреблять продукты, способствующие метеоризму – капусту, бобовые, молоко
  3. Для больных язвенной болезнью необходимо исключить жареные блюда, наваристые мясные и рыбные бульоны, не переедать, есть по 5 – 6 раз в сутки
  4. Не употреблять продукты, способствующие изжоге: крепкий чай, кофе, шоколад, газированные напитки, алкоголь, лук чеснок, сливочное масло

Лечение направлено на устранение причины, подавление симптомов язвенной болезни и регенерацию в период восстановления.

В период обострения больному необходим постельный режим на 1 — 3 недели, поскольку при таком режиме снижается двигательная активность желудка. Кроме того, язва нередко возникает на фоне стресса, а постельный режим, говоря простым языком, успокаивает нервную систему.

Препараты для лечения язвы желудка назначает компетентный врач. Существуют определенные схемы лечения. Каждому больному требуется индивидуальный подход, поскольку причины язвы у каждого больного разнятся. Внимание, самолечение язвенной болезни не эффективно и опасно.

Применяются местные антациды, снижающие кислотность желудка, вяжущие и обволакивающие препараты, повышающие устойчивость слизистой желудка к агрессивным факторам. Из антацидов предпочтение отдается таким препаратам, как Гевискон и Ренни, которые содержат карботаты в отличие от Альмагеля и Маалокса, содержащих алюминий.

Также для лечения язвенной болезни используют препараты, снижающие кислотность желудочного сока – ингибиторы протонной помпы.

Они делятся на пять поколений.

  1. Омепразол (Омез)
  2. Лансопразол (Ланзап),
  3. Пантопразол (Нольпаза, Зипантол)
  4. Рабепразол (Париет)
  5. Эзомепразол (Нексиум)

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов также применяются при язвенной болезни. Вопреки их схожести по звучанию с антигистаминными препаратами, от аллергии они не лечат, а снижают выработку желудочного сока.

Это, к примеру, препараты на основе Ранитидина (сам ранитидин сейчас редко используют, он считается устаревшим): Зантак; Ранитал; Гистак; Ново-Ранитидин.

Но при этом предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы.

Для лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacterрylorі, используют антибиотики, чувствительные к данной бактерии.

Через месяц после эрадикации хеликобактерпилори необходимо сдать повторный анализ крови и при необходимости решать вопрос повторной эрадикации, учитывая жалобы пациента.

Для устранения моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые проявляются симптомами тошноты и рвоты, используют такие препараты как Метоклопрамид (Церукал) и Домперидон (Мотилиум). Однако, препарат Церукал не рекомендуется использовать самостоятельно, т.к. необходимо исключить рвоту инфекционного генеза.

Также широко используется препарат Де-нол, обладающий гастропротективным, противоязвенным и антибактериальным действием.

Этот препарат на поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки образует защитную пленку, а также он повышает устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов, эффективен в отношении Нр и обладает вяжущим действием.

В отношении Нр используется только в комплексе с антибиотиками. Данный препарат также назначается только врачом.

В период восстановления назначают регенерирующие препараты, например, метилурацил.

Диспансерное наблюдение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Больные с язвенной болезнью желудка и ДПК обследуются  2 – 3 раза в год, когда обострения случаются часто. Также таких больных регулярно осматривает терапевт или гастроэнтеролог — не меньше 4 раз в год. При стойкой ремиссии, когда симптомы заболевания не проявляются, необходимо 1 раз в год обследоваться и проходить осмотр специалиста.

Терапевт Е.А. Кузнецова

Источник: https://azbyka.ru/zdorovie/yazva-zheludka-i-dvenadcatiperstnoj-kishki

Язвенная болезнь

Стенозирующая язва желудка

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки производится одними и теми же способами.

Язвенная болезнь желудка и кишки должна быть дифференцирована с раком, гиперпаратиреозом, синдромом Золлингера-Эллисона (опухолевый процесс в поджелудочной), симптоматическими язвами.

Для диагностики первостепенным исследованием является ЭГДС, которое помогает выявить расположение и стадию язвы у 95% обследуемых. Оно позволяет поставить диагноз, определить наличие осложнений и одновременно провести исследование или лечение – биопсию и гемостаз.

Второй по эффективности способ исследования – рентгенография. Он выявляет язву в 70% случаев и применяется, если эндоскопия невозможна, либо для диагностики осложнений – появления рубцов или пенетрации язвы в иные органы/ткани. Двойной контраст помогает различить дефект достаточно четко – это контрастное пятно на слизистой, к которому сходятся ее складочки.

Большую роль в диагностике играют тесты на выявление Helicobacter pylori, среди них:

  • дыхательный тест;
  • исследование биоптатов;
  • ПЦР;
  • ИФА.

Среди вспомогательных исследований применяют УЗИ, чтобы выявить патологию печени (иногда наблюдается у пациентов с язвами), электрогастрографию, анализ кала на кровь, pH-метрию, антродуоденальную манометрию. Исследование крови поможет обнаружить анемию, которая имеет место при внутреннем кровотечении.

Осложнения

Осложнения язвенной болезни проявляются раком, кровотечениями, перфорацией (ограниченной и свободной), стенозом выходного отдела, рецидивами.

Кровотечение – самое распространенное осложнение язвы. Кровь можно наблюдать визуально во время рвоты (свежую и алую или коричневатую и густую) и в стуле (еще стул может быть темным, похожим на деготь). Помимо выделений наблюдаются общие симптомы – потливость, слабость, обмороки, жажда, являющиеся признаками потери крови.

Ограниченная перфорация возникает, когда адгезия препятствует подтеканию содержимого в брюшину. Чаще всего такое возможно при поражении желудка. Она также может переходить в 12-перстную кишку и проникать в другие органы.

Боль при ней сильная, постоянная, распространяется в спину и другие области за пределами брюшины, ее интенсивность меняется в зависимости от того, в каком положении находится человек. Чтобы подтвердить диагноз, проводятся КТ и МРТ.

После диагностического этапа врачи приступают к консервативному лечению. Если оно не дает результата – переходят к хирургическому.

Свободная перфорация не ограничивается адгезией и характерная для случаев, когда язва располагается на передней стенке 12-перстной кишки. Для нее характерна серьезная болезненность – боль внезапная, распространяется дальше эпицентра, отдается в плечи, не позволяет двигаться и глубоко дышать. Пальпация болезненная. Возможно развитие шока – повышение давления, пульса.

Для постановки диагноза проводится КТ или рентген. Признаком перфорации является наличие воздуха в брюшине или под диафрагмой (однако его отсутствие не становится фактором, по которому диагноз будет отвергнут).

Рентген проводится в вертикальном положении, если это возможно. В данном случае проблема решается только операбельным путем. Чем быстрее это будет выполнено, тем лучше прогноз.

Откладывание операции приводит к негативным последствиям и плохому прогнозу.

Сужение выходного отдела желудка провоцируется воспалением, рубцовыми образованиями и спазмами. Для него характерна обильная рвота, которая возникает примерно спустя 5-6 часов после последнего приема пищи. Процесс сопровождается потерей аппетита, вздутием, падением веса.

Чтобы подтвердить стеноз, необходимо провести аспирацию содержимого желудка или произвести физикальный осмотр. Осмотр проводится более чем через 6 часов после ужина. На стеноз указывают шум плеска и наличие в желудке более 200 грамм воды и пищи. Чтобы определить местонахождение язвы и степень ее развития, используют эндоскопию или рентгенографию.

Лечение заключается в снятии отека и спазма и восстановлении электролитного баланса в организме после регулярного обезвоживания из-за рвоты. Обструкция проходит через 2-5 дней. Если она продолжалась длительное время, возможно формирование рубцов, которые ликвидируются эндоскопически.

Рецидивы язвенной болезни возникают в трех случаях – при недостаточном лечении H. pylori, курении или регулярном использовании НПВС.

В малом количестве случаев причиной становится синдром Золлингера-Эллисона, с устранения которого нужно начинать лечение. При успешной терапии H.

Pylori вероятность возникновения рецидива в течение 3-х лет составляет менее 10%, при недостаточной – более 50%. В случае рецидива в первую очередь проводится анализ на эту бактерию, после чего курс лечения повторяется.

Рак желудка у зараженных H. Pylori больных встречается до 6 раз чаще. Если язва вызвана другими предпосылками, риск возникновения раковой опухоли не повышается.

Лечение

Лечение язвенной болезни преследует несколько целей – лечение инфекции, снижение выработки кислоты, купирование воспалительного процесса и заживление повреждений слизистой оболочки для достижения ремиссии без последующих обострений.

Лечение производится амбулаторно или в стационаре. Показаниями к стационарному лечению становится тяжелая клиническая картина, хеликобактериоз, не поддающийся эрадикации, тяжелая наследственность или наличие сопутствующего заболевания. Стационарное лечение длится 10-30 дней в зависимости от расположения повреждений.

Эрадикация производится схемами на 7 или 10-14 дней. С этой целью назначается целый ряд препаратов, которые принимаются одновременно. После окончания первой фазы лечение продолжается 5-7 недель в зависимости от типа язвы и также включает прием препаратов. В лечении соблюдаются несколько правил:

  • одна и та же схема не используется несколько раз;
  • если лечение не удалось, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов;
  • если две разные схемы не дали результатов – определяется чувствительность ко всем возможным антибиотикам;
  • при рецидиве выбирается более эффективная схема (рецидивом считается появление язвы через год).

Снижение кислотности производится при помощи медикаментозных средств. Среди них в том числе применяются препараты, защищающие внутреннюю поверхность желудка от негативного влияния кислоты.

Лечение язвенной болезни желудка считается эффективным, если язва через 4-8 недель зарубцевалась, болевой синдром ушел, в анализах больше нет H.pylori.

Чтобы ускорить лечение и свести к минимуму рецидивы, необходимо отказаться от алкоголя, курения, и продуктов питания, которые вызывают боль.

Современная терапия медикаментозными препаратами сводит к минимуму случаи хирургических вмешательств, однако в запущенных осложненных случаях (перфорация, стеноз, регулярные кровотечения) лекарственного лечения недостаточно.

В зависимости от типа язвы могут применяться высокоселективная ваготомия, антрумэктомия, субтотальная, парциальная гастрэктомия и другие операции.

Подробности об операции, восстановительном периоде и последствиях можно получить на консультации с врачом клиники НИАРМЕДИК.

Источник: https://www.nrmed.ru/rus/dlya-vzroslykh/gastroenterologiya/yazvennaya-bolezn/

Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки

Стенозирующая язва желудка

Язвы желудка, которые могут приводить к стенозу, локализуются в препилорической зоне. Более проксимально расположенные язвы приводят к стенозу редко.

Начинать лечение этих язв следует с назогастральной интубации, которая включает аспирацию содержимого желудка и восстановление электролитного баланса. Если стеноз обусловлен отеком, то обычно он ликвидируется за 3—4 дня.

В этих случаях медикаментозное лечение можно продолжить до тех пор, пока при гистологическом исследовании не будет выявлено признаков малигнизации.

Если консервативное лечение не дает эффекта, следует рекомендовать операцию. Наиболее эффективный метод лечения стенозирующих язв желудка — резекция желудка. В случае если пациент не может перенести резекцию, можно выполнить гастроэнтеростомию с последующим окончательным лечением, если позволит состояние больного.

Лечение язв двенадцатиперстной кишки, в основном, медикаментозное. Около 95% неосложненных язв двенадцатиперстной кишки лечат консервативно в течение трех месяцев.

Частота оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки в последние годы значительно снизилась, и пациенты, которые подвергаются операции, часто имеют опасные для жизни осложнения.

Такие изменения в тактике лечения обусловлены эффективным действием Н2-антагонистов и омепразола, ингибитора протонного насоса, что ведет к значительному снижению секреции соляной кислоты.

Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки

Оперативные вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время ограничены группой пациентов, имеющих язвы, которые устойчивы к медикаментозному лечению, а также язвы, осложненные кровотечением, перфорацией или стенозом.

Оперативное лечение дуоденальной язвы должно соответствовать следующим требованиям: а) излечивать язву; б) летальность и количество осложнений должны быть минимальными; в) частота рецидивов должна быть минимальной; г) количество побочных эффектов, обусловленных операцией (диарея, потеря массы тела, демпинг-синдром и т.д.) должно быть минимальным.

Выбор оперативного вмешательства при лечении дуоденальной язвы, устойчивой к медикаментозной терапии

Существует несколько видов операций, применяемых для лечения язв двенадцатиперстной кишки, устойчивых к медикаментозной терапии. 1. Резекция 2/3 желудка. 2. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. 3.

Стволовая ваготомия с дренирующей операцией, пилоропластикой или гастроэнтеростомией. 4. Селективная ваготомия с дренирующей операцией. 5. Проксимальная желудочная ваготомия.

6.

Проксимальная желудочная ваготомия исфинк-теропластика Holle.

Резекция 2/3 желудка

Резекция 2/3 желудка была операцией выбора при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки в течение многих лет.

При этой операции полностью резецируют антральный отдел одновременно со значительным сегментом тела желудка и его кислотопродуцируюшими клетками.

Если целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по Billroth II, то послеоперационные язвы анастомоза встречаются реже. Если пассаж по кишечнику восстанавливают методом Billroth I, частота возникновения язв анастомоза составляет 15%.

Однако если дополнить резекцию по Billroth I стволовой ваготомией, вероятность возникновения язв анаотомоза значительно уменьшается, становясь такой же, как при резекции 2/3 желудка с анастомозом по Billroth II. Это подтверждает необходимость всегда дополнять операцию стволовой ваготомией. когда хирург принимает решение выполнять анастомоз по Billroth I.

Резекция 2/3 желудка может быть причиной возникновения некоторых послеоперационных симптомов, обусловленных расширенной резекцией желудка. Некоторые из этих симптомов — потеря массы телами демпинг-синдром.

Если восстановление непрерывности желудочно-кишечного -факта выполняют по Billroth I со стволовой ваготомией для профилактики развития язвы анастомоза, могут встречаться и другие симптомы, обусловленные стволовой ваготомией, такие как диарея, функциональные нарушения желчевыводящих путей, желчные камни и т.д.

Чтобы произвести резекцию желудка при дуоденальной язве, хирург должен быть знаком с техникой выполнения операпий на «трудной» двенадцатиперстной кишке.

При резекции 2/3 уровень пересечения желудка произвольный, а ориентиром могут служить желудочные артерии. Желудок пересекают со стороны малой кривизны, там, где левая желудочная артерия входит в контакт с малой кривизной, отдав кардио-пищеводную артерию.

Это приблизительно на 3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.

По большой кривизне желудок пересекают на уровне первого короткого сосуда, или в точке, где левая желудочно-сальниковая артерия соприкасается с желудком, или на уровне нижнего полюса селезенки, если она не увеличена.

– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”

Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”:
1. Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
2. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода.
3. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки. Методика резекции пищевода.
4. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.
5. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Язвы желудка. Классификация язв желудка.
8. Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.
9. Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.
10. Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/411.html

Пилородуоденальный стеноз при язвенной болезни

Стенозирующая язва желудка

Пилородуоденальный стеноз – сравнительно частое и прямое осложнение язвенной болезни, частота которого по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах от 6,5% по И. М. Флекелю до 17,3% по К. С Вирсаладзе. Большей частью развитию пилорического стеноза предшествует более или менее длительное рецидивирующее течение язвенной болезни.

Следует считаться с возможностью развития так называемого “функционального стеноза”, возникающего при обострении язвы вследствие мощной спастической реакции, имитирующей органический стеноз.

Развитие этого осложнения язвенной болезни происходит постепенно, нарушение опорожнения из желудка при наличии рубцово-язвенного стеноза в течение более или менее длительного времени компенсируется усиленной работой мышцы желудка, хотя больного беспокоят систематические боли, чувство полноты, распирания и тяжести под ложечкой после еды, кислые отрыжки, иногда рвоты кислым желудочным соком. Декомпенсация мышцы желудка на определенном этапе приводит к нарушению эвакуации желудочного содержимого. Эти нарушения усугубляются функциональным компонентом страдания (спазм, отек). Преодоление мышцей желудка сопротивления суженного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает болевую перистальтику, появление ощущения переливания, урчания свидетельствует о прохождении содержимого желудка через препятствие, боль после этого временно прекращается. Описано в отдельных случаях тетаническое сокращение (оплотнение) мышцы желудка. Постепенно состояние ухудшается, прогрессирует истощение больного, увеличивается интоксикация (гипохлоремия, азотемия), развивается тяжелый хлорогидропенический синдром. Состояние больного может осложниться желудочной (гастрогенной) тетанией: судороги, симптом Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивавши в области ствола лицевого нерва), Труссо (рука акушера) и полубессознательным состоянием. Дегидратация и алкалоз ведут к уменьшению выделения мочи, реакция мочи становится щелочной, выделение хлоридов резко уменьшается. Из-за дегидратации и алкалоза выделение азота почками нарушается, постепенно повышается азотемия (иногда даже более 250- 300 мг%). Ведущим фактором ее развития является дегидратация. Таким образом, имеет место внепочечная азотемия. В случаях алкалоза возникает кетонурия. Следует иметь в виду, что дегидратация тканей идет впереди выраженных изменений химического состава крови. Однако скорость желудочной секреции остается почти без изменений до смерти больного. У больных язвенными стенозами значительно снижается уровень сывороточного железа. Почти всегда у больных язвенной болезнью при явлениях пилорического стеноза наблюдается гипопротеинемия.

По данным В. К. Запорожца, при стенозирующей язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки, особенно в случаях декомпенсации наблюдаются глубокие расстройства белкового обмена –  диспротеинемия, увеличение содержания аминоазота крови и мочи, полипептидов крови, повышение суточной экскреции азота с мочой, нарушения оптимального соотношения между отдельными свободными аминокислотами сыворотки крови. Для нормализации белкового баланса и энергетических потребностей организма до и после операции рекомендуется переливание больным крови, плазмы, растворов полипептида, гидролизина и гидролизата казеина, а также введение инсулина, витаминов группы В и С, анаболических стероидов. Указанные мероприятия могут компенсировать нарушения белкового обмена только у больных с компенсированной формой стеноза. У больных с декомпенсированным стенозом отмечена лишь тенденция к нормализации этих показателей. Наибольший эффект дает белково-заместительная терапия при сочетании белковых гидролизатов с анаболическими стероидами.

У больных стенозирующей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки именно величина белковых резервов организма в значительной степени определяет продолжительность периода реконвалесценции и вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде. У больных язвенной болезнью, осложненной стенозом привратника, определяется высокое содержание гастрина в сыворотке крови в сочетании с высоким уровнем секреции НС1. Очевидно, в этих случаях нарушены механизмы стимуляции и ингибирования выработки гастрина вследствие механического растяжения антрального отдела и постоянно низкого рН содержимого желудка. Л. С. Бассалык и П. М. Постолов, Feurle с соавт. констатировали у больных пилорическим стенозом высокий уровень гастрина в сыворотке крови натощак, значительно уменьшившийся после ощелачивания желудочного содержимого. Секреторный аппарат желудка длительно функционирует с максимальным напряжением, желудок натощак содержит много кислого секрета, имеет место диссоциация между общей кислотностью и свободной НС1 (в желудке много органических кислот). Если свободная НС1 в желудке не определяется, то в желудочном содержимом находят молочную кислоту и бациллы Боас-Опплера (в этих случаях надо в первую очередь думать о раковом стенозе). В желудочном содержимом определяются остатки непереваренной пищи (в том числе вчерашней или принятой несколько дней тому назад), сарцины, запах содержимого – неприятный. При введении пробного ужина (изюм, рис) утром в желудочном содержимом содержатся его элементы. Степень выраженности пилорического стеноза может быть определена при рентгенологическом исследовании. Клинико-рентгенологически различают три стадии (степени) пилородуоденального стеноза: 1) стеноз компенсированный, 2) субкомпенсированный и 3) декомпенсированный.   Не подлежит сомнению, что органический стеноз выходного отдела желудка язвенной этиологии любой степени подлежит хирургическому лечению. Операция выбора при язвенных стенозах – резекция желудка. Однако в последние годы производятся дренирующие желудок операции или экономные резекции желудка, сочетающиеся с ваготомией. Помимо рубцово-язвенного стеноза в клинике мы имеем дело с раковым стенозом или стенозом при органном туберкулезном поражении желудка. Раковый стеноз чаще удел старших возрастных групп, выраженность проявлений его быстро нарастает. Следует иметь в виду возможность раковой трансформации пилорической язвы желудка. При значительном раковом стенозе может наблюдаться относительно хорошее состояние мышц желудка.

Bockus указывает, что ахлоргидрия в сочетании с выраженным пилорическим стенозом свидетельствует в 95% о новообразовании желудка и в 5% о пилорической мышечной гипертрофии, внежелудочных новообразованиях, доброкачественных опухолях желудка, сифилисе, туберкулезе, спаечном процессе.

При развитии в молодом возрасте быстро нарастающего пилорического стеноза возможен пилорический органный туберкулез желудка.

В клинике осложненной язвенной болезни важное место занимает (раковая трансформация (перерождение) язвы – переход язвы желудка в рак (раковая трансформация язв двенадцатиперстной кишки практически не наблюдается). Как и в отношении других осложнений статистика ракового перерождения язвы желудка весьма вариабельна. По данным отечественных авторов, полученных в разное время, от 4,6% до почти 28%: Н. Н. Петров – 27,8%, А. И. Раков – 20%, А. В. Мельников – 18,5%, Л. Н. Стародубцева – 25%, И. И. Сивков – 8,6%, В. А. Самсонов – 4,6%. Данные зарубежных авторов также неоднородны: от 3,0% до 8,0%. Есть и более высокие цифры – до 60% среди язв кардиального отдела желудка. Патогистологические изменения при злокачественной трансформации доброкачественной язвы характеризуются как признаком морфологической картины хронической пептической язвы, так и наличием неопластических элементов в органическом участке края язвы. Следует учитывать значительную частоту первичных раков большой кривизны желудка, как и возможность развития доброкачественных язв этого отдела желудка. Особенно опасными, потенциально злокачественными являются нерубцующиеся язвы желудка, требующие оперативного вмешательства. Ряд авторов, особенно японские эндоскописты, считает, что в клинике мы имеем дело не с раковой трансформацией язвы, а с первично-раковыми поражениями. На наш взгляд, проблема остается спорной. По мнению Н. В. Эльштейна, “решающую роль приобретают клиническая картина, течение язвы, возраст больного”, некоторое изменение привычного стереотипа болезни. Не следует игнорировать важный для диагностики рака желудка “синдром малых признаков”. Однако не следует и переоценивать его значение, так как некоторые из этих признаков могут иметь место и при язвенной болезни желудка. Важна суммарная оценка клинической картины, динамика. С этой точки зрения определенную роль играет отсутствие благоприятных сдвигов в состоянии язвенного дефекта при энергичном длительном лечении или отчетливые “ножницы” между заметным улучшением общего состояния и отсутствием местной динамики язвенной “ниши”. Всегда подозрительны в отношении возможного ракового перерождения язвы быстрые изменения секреторной функции желудка в сторону ее снижения, хотя этот процесс может развиваться и на фоне нормальной или повышенной секреторной функции желудка.   Определенное диагностическое значение имеют изменения тромбоцитарной формулы, увеличение количества “старых” тромбоцитов, т. е. сдвиг этой формулы вправо. Исключительно важна роль эндоскопического исследования с прицельной биопсией. По данным О. Б. Федорука с соавт., при малигнизации язвы не менее чем у 80% больных в сыворотке крови обнаруживается активность гексокиназы.

В. X. Василенко и М. Ю. Мелнкова подчеркивают, что “каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную до тех пор, пока тщательное повторное комплексное исследование больного не подтвердит доброкачественной природы заболевания”.

Первично-язвенная форма рака желудка встречается примерно в 10-15% всех язв желудка. По мнению В. X. Василенко и М. Ю.

Меликовой, дифференциация язвенной болезни и первично-язвенной формы рака желудка представляет большие трудности, так как последнему свойствен нишический язвенный синдром и рентгенологическая картина “ниши” (плоская или глубокая ниша, вал инфильтрации, ригидность стенки желудка и пр.

), то же может относиться и к данным эндоскопии; иногда лишь гистологическое исследование может установить характер язвы. М. Ю. Мелнкова подчеркивает диагностическое значение цитологического исследования при язвенном раке желудка.

В сомнительных случаях можно проследить за тем, что после пробного лечения пенициллином (1 млн. ед. в сутки в течение 10 дней) воспалительная инфильтрация вокруг язвы исчезает или уменьшается, раковая остается без изменений.

Сложна дифференциальная диагностика раковой трансформации доброкачественной язвы и возникающей при распаде рака желудка раковой язвы. При переходе язвы в рак показано срочное хирургическое лечение.

Наконец, следует остановиться на описании хронической каллёзной язвы, осложняющей течение язвенной болезни. Пронизанные соединительной тканью края язвы создают порой непреодолимые трудности для рубцевания язвы. Наиболее часто каллёзные язвы локализуются в антральном или субкардиальном отделах желудка, но наблюдаются и в двенадцатиперстной кишке. Весьма значительна опасность перехода этих язв в рак; при диагнозе каллёзной язвы необходимо хирургическое лечение. Раковая трансформация наиболее часто возникает в старых каллезных язвах, в больших язвах размером более 2-3 см. Как справедливо указывают Hardonin и Blanc, наиболее сложно оценивать “старые язвы”, так как эндоскопические критерии доброкачественности язвы не надежны, в связи с чем необходима мультифокальная гастробиопсия (желательно получение нескольких фрагментов из краев и дна язвы). Точность диагноза даже при повторных биопсиях не абсолютна и составляет 95%.

Одной из причин, обусловливающей недостаточный непосредственный терапевтический эффект и раннее наступление обострения у больных язвенной болезнью является наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитов, часто осложняющих течение основного заболевания. Рефлюкс-эзофагиты наблюдаются у 15-60% больных язвенной болезнью.

У больных язвенной болезнью возникновению рефлюкс-эзофагита способствуют: а) значительное нарушение моторной функции желудка, ведущее к повышению внутрижелудочного давления и снижению тонуса кардии; б) несоответствие между сопротивляемостью слизистой оболочки пищевода к агрессивным действиям попадающего в него желудочного сока и вовлечение в процесс блуждающего нерва; г) наличие сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит ухудшает клиническую картину и течение язвенной болезни: к типичной клинике язвенной болезни добавляются боли под мечевидным отростком, за грудиной во время или непосредственно после еды, часто распространяющиеся вверх по пищеводу, в шею, в левую половину грудной клетки.

Как указывают Л. А. Серебряна и В. М.

Мавродий, в клинике рефлюкс-эзофагита, протекающего у больных язвенной болезнью, преобладает диспепсический синдром – изжоги (особенно при переедании, наклонах, лежачем положении), отрыжки воздухом, постоянные загрудинные боли, возникающие одновременно с изжогой, иногда во время еды. Усилению болей и изжог способствует прием холодной или горячей пищи, прием пряностей.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов

Источник: https://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/36478/

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Стенозирующая язва желудка

Довольно часто встречающееся заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Существует несколько теорий образования язвенной болезни.

По последним данным, в результате определенных функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы рефлекторно в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки образуется очаг с нарушенной трофикой.

Действуя на этот участок, соляная кислота вызывает очаг деструкции (язвы).

При длительном течении края язвы рубцуются с образованием перифокального рубцового процесса – каллезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа) – пенетрирующая язва.

При наличии язвы в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки может наступить резкое сужение этого отдела – стенозирующая язва. При прорыве язвы в свободную брюшную полость ее называют прободной.

При длительном существовании может наступить раковое перерождение язвы.

Клиническая картина. Заболевание протекает несколько лет. Больные жалуются на боли в подложечной области. Боли могут возникнуть сразу же после приема пищи (ранние), через 2-3 ч (поздние) и через больший промежуток времени (голодные боли).

Во время пальпации при язвенной болезни желудка боли отмечаются в подложечной области, при язве двенадцатиперстной кишки – несколько справа от подложечной области. Наиболее выражены боли при пенетрирующих язвах. Часто боли сопровождаются рвотой.

Рвота наиболее выражена при стенозирующих язвах, когда наблюдается застой пищи в желудке.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто развивается на фоне значительного повышения кислотности желудочного сока. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование.

При введении контрастного вещества (сульфат бария) можно обнаружить язвенную нишу.

В настоящее время большую диагностическую роль играет непосредственный осмотр слизистой желудка при помощи специального прибора-гастрофиброскопа.

Лечение. При свежих язвах показана консервативная терапия. Она заключается в назначении щадящей диеты, создании психического покоя, прекращении курения и приема алкоголя.

Большую помощь оказывает санаторно-курортное лечение минеральными водами (Боржоми, Ессентуки, Железноводск и др.).

При длительно протекающих язвах, не поддающихся консервативному лечению, а также при каллезных, пенетрирующих и стенозирующих язвах прибегают к оперативному лечению – резекции желудка.

Вид резекции зависит от локализации язвы. При высокорасположенных язвах производят резекцию кардиального отдела желудка или полное его удаление, при язвах пилорического отдела- резекцию этого отдела. Чем выше кислотность желудочного сока, тем большую часть желудка удаляют.

После удаления соответствующего отдела желудка оставшуюся часть желудка соединяют (анастомозируют) с двенадцатиперстной кишкой или начальным отделом тонкой кишки. При резекции желудка, помимо удаления язвы, происходит уменьшение кислотности желудочного сока.

Иногда на операции производят ваготомию, что вызывает еще большее снижение кислотности, а это в свою очередь приводит к благоприятному клиническому эффекту.

Прободение (перфорация) язвы

При длительно протекающей язве наблюдается разрушение слизистого, подслизистого и частично мышечного слоя. При значительной физической нагрузке, обильном приеме пищи, промывании желудка и т. д. истонченный слой желудка в зоне язвы прорывается (перфорация, прободение). Через образовавшееся отверстие желудочное содержимое выходит в свободную брюшную полость и вызывает развитие перитонита.

Клиническая картина. Во время прободения появляется внезапная сильнейшая боль в подложечной области. Эту боль сравнивают с ударом кинжала в живот и называют «кинжальной». Она может привести к шоковому состоянию. Живот при этом втянут, наблюдается напряжение (дефанс) брюшных мышц. Больной лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.

Отмечается положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При перкуссии живота вследствие наличия в брюшной полости воздуха (попадает из желудка) печеночная тупость не определяется. При рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается «серп» воздуха. Лицо у больного осунувшееся, бледное (лицо Гиппократа). Пульс частый, язык обложен.

Первая помощь, транспортировка, лечение. При оказании первой помощи не разрешается вводить наркотики, так как они могут затушевать клиническую картину. В порядке первой помощи следует ввести сердечно-сосудистые средства (кофеин, камфора, кордиамин), на живот положить пузырь со льдом. Больному категорически запрещается пить.

Транспортировку осуществляют на носилках машиной скорой помощи в удобном для больного положении (на боку, на спине). Сопровождающий персонал должен наблюдать за больным. При рвоте голову необходимо повернуть набок (опасность асфиксии рвотными массами).

В основе лечения лежит экстренная операция, которая заключается в ушивании прободного отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишки, удалении из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и введении в нее антибиотиков.

Рану брюшной полости зашивают наглухо. Иногда в брюшную полость вставляют тонкую полиэтиленовую трубку (микроирригатор) для введения антибиотиков.

В некоторых случаях, когда состояние больного, удовлетворительное и перитонит не развился, производят резекцию желудка.

Источник: https://studwood.ru/2004278/meditsina/yazvennaya_bolezn_zheludka_dvenadtsatiperstnoy_kishki

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий