Свищ панкреатический лечение

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы

Свищ панкреатический лечение

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: 1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы. 2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.

3.

Острым панкреатитом и его осложнениями.

Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа.

Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы.

Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно.

Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью.

Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно.

Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: 1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день. 2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.

3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi.

У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д.

Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась.

С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

– Также рекомендуем “Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.”

Оглавление темы “Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.”:
1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.
3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.
5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.
8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.
9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/368.html

Анналы хирургической гепатологии, 2005. том 10. №3 способ лечения наружных панкреатических свищей

Свищ панкреатический лечение

В.Г. Ившин

ООО “Центр новых медицинских технологий “, Тульская областная больница Автором разработан способ пункционного лечения больных со стойким наружным панкреатическим свищом.

С помощью оригинальных инструментов через проток поджелудочной железы выполняли пункцию задней стенки желудка с последующим введением и фиксацией дренажа. Осуществляли тракцию дренажа, что приводило к созданию широкого панкреатикогастроанастомоза.

Способ применен при лечении 15 больных с наружными панкреатическими свищами. Технически процедуру удалось выполнить у всех больных. У 14 больных осложнений не отметили. Время формирования панкреатикогастроанастомоза составило от 10 до 14 сут.

У 1 больного произошел разрыв нити, фиксирующей дренаж, что привело к его ранней миграции из желудка и травмированию селезеночной вены. Больной был оперирован. В послеоперационном периоде больной умер от инсульта.Отдаленные результаты в сроки от 3 мес до 5 лет прослежены у 13 больных.

У 12 больных рецидива свища, наличия остаточных полостей и расширения главного панкреатического протока не выявили. У 1 больного развился рецидив панкреатического свища. Больному повторно выполнили пункционную панкреатикогастростомию и эндопротезирование созданного анастомоза.

Введение

Наружные панкреатические свищи, развившиеся после оперативного вмешательства по поводу острого панкреатита и травм поджелудочной железы, а также чрескожного дренирования кист, представляют собой серьезную проблему.

Сообщение свища с главным панкреатическим протоком, как правило, делает неэффективной консервативную терапию и служит показанием к хирургической операции [1—3]. Длительная потеря панкреатического сока ведет к нарушению всех видов обмена веществ и истощению больного. Мацерация и воспалительные изменения кожных покровов доставляют большие страдания пациентам.

Хирургическая операция в этих условиях сопряжена с высоким риском. Применяемая рядом авторов чрескожная окклюзия протоков поджелудочной железы с помощью полимеризующихся материалов может провоцировать деструктивно-некротические процессы в поджелудочной железе и приводит к потере экзокринной функции органа [3].

В результате данная методика не находит широкого распространения.В настоящее время разработаны методики пункционной цистогастростомии у больных с панкреатическими кистами, сообщающимися с протоковой системой железы [4—7], а также предпринимаются попытки разработки чрескожных пункционных методик, направленных на лечение наружных панкреатических свищей [8, 9].

Целью настоящей работы является оценка первых результатов применения разработанного автором способа пункционного лечения больных со стойкими наружными панкреатическими свищами.

Материал и методы

С 1997 г. по июнь 2005 г. при лечении 15 больных с наружными панкреатическими свищами был применен оригинальный пункционный способ создания панкреатикогастроанастомоза. Мужчин было 14. Возраст больных колебался от 28 до 67 лет (в среднем 39,3 ± 6,5 года).

У 2 больных свищ сформировался после операций по поводу травматических повреждений поджелудочной железы, у 8 — после операций, выполненных в связи с неэффективностью консервативного лечения острого панкреатита, у 2 — после операций по поводу сформированной панкреатической кисты, у 3 — после чрескожного дренирования кистозных образований поджелудочной железы (в том числе у 2 с неоперабельными кистозными опухолями поджелудочной железы).Средняя длительность существования свищей составила 67,3 ± 14,2 сут. Количество выделявшегося по свищу панкреатического сока у 9 больных было от 500 до 700 мл/сут, у 5 — от 100 до 500 мл/сут, у 1 больного — 50—70 мл/сут.Для оценки протяженности, локализации, отношения свища к протоку поджелудочной железы всем больным выполнили фистулографию. У всех больных свищевой ход сообщался с главным панкреатическим протоком: у 10 – в области головки железы, у 5 — в области тела. У 13 пациентов контрастировался только супрастенотический сегмент протока поджелудочной железы, у 2 — также проксимальные отделы. У 3 больных свищ сообщался с остаточной полостью кисты поджелудочной железы.Для выполнения пункционной панкреатико-гастростомии нами совместно с сотрудниками научно-производственной фирмы “Минимально инвазивные технологии” (г. Железнодорожный Московской обл.) был разработан оригинальный набор инструментов (рис. 1), состоящий из гибкой иглы с мандреном и наружной канюли, имеющих изгибы на рабочем конце и держатели. На игле и наружной канюле размещен дренаж, фиксирующийся в полости с помощью нити.

Рис. 1. Набор инструментов для пункционной панкреатикогастростомии

Формирование пункционного панкреатикогастроанастомоза выполняли следующим образом. Под контролем рентгенотелевидения по свищевому ходу в главный панкреатический проток или в остаточную полость кисты (максимально близко к панкреатическому протоку устанавливали гибкий металлический проводник. Из устройства удаляли мандрен. По металлическому проводнику максимально глубоко вводили устройство с надетым на него катетером. Под контролем рентгенотелевидения изогнутый конец наружной канюли ориентировали в сторону задней стенки желудка. В просвет желудка вводили гастроскоп и инсуффлировали воздух. После удаления проводника и введения мандрена изогнутая игла приобретала колющую способность. Под контролем рентгено- и гастроскопии выполняли пункцию задней стенки желудка (рис. 2-3). Удаляли мандрен и в просвет желудка вводили гибкий металлический проводник, конец которого фиксировали эндоскопической петлей. По наружной канюле, игле и проводнику в просвет желудка вводили дренаж. Устройство и проводник удаляли. С помощью нити в просвете желудка сворачивали дистальный конец дренажа, после чего фиксировали катетер на коже. В последующие дни катетер периодически подтягивали для сохранения давления дистального конца дренажа на заднюю стенку желудка. В течение 10—14 сут дистальный конец дренажа мигрировал через заднюю стенку желудка в сторону поджелудочной железы. После этого катетер удаляли, а наружное свищевое отверстие закрывалось через 1—2 дня.

Рис. 2.

Схема выполнения пункционного панкреатикогастроанастомоза: а – в остаточную полость введено устройство с надетым на него дренажем и ориентировано в сторону задней стенки желудка; б — пункция задней стенки желудка, введение проводника; в — введение дренажа в желудок; г — формирование кольца на дистальном конце дренажа, тракция дренажа; д — миграция дренажа из желудка; е — окончательный вид панкреатикогастроанастомоза.

Рис. 3. Этапы выполнения пункционной панкреатикогастростомии: а — фистулография. Контрастное вещество заполняет главный панкреатический проток (стрелка); б — в просвет желудка введена игла; в — в просвет желудка введены проводник и катетер; г — катетер зафиксирован в желудке.

Результаты и обсуждение

Все вмешательства выполнили под местной анестезией после стандартной премедикации. Технически пункцию задней стенки желудка и введение в него дренажа удалось выполнить у всех больных. Технических сложностей при выполнении пункции и введении дренажа в желудок не отметили. Время выполнения вмешательства составило от 7 до 20 мин.

После процедуры постельный режим больным не назначали. Питание больных начинали через 1,5—2 часа после процедуры.Проведение ультразвукового исследования выявляло наличие катетера, проходившего через центральную часть поджелудочной железы в желудок (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая томограмма. Поперечное сканирование поджелудочной железы.

Выявляется катетер, проходящий через поджелудочную железу в желудок.

Проведение динамического гастроскопического контроля выявило плавное погружение дистального кольца дренажа в заднюю стенку желудка (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотограмма на этапах формирования панкреатикогастроанастомоза: а — тотчас после введения дренажа в желудок; б—г — на 3—7 сут после введения дренажа; д — тотчас после удаления дренажа

Воспалительных и геморрагических изменений стенки желудка не отметили. После удаления дренажа на задней стенке желудка выявляли линейное свищевое отверстие длиной около 2,5 см. Время формирования панкреатикогастроанастомоза составило от 10 до 14 сут. У 3 больных после миграции дистального кольца дренажа из просвета желудка выполнили рентгеноскопию желудка. При этом обнаружили, что контрастное вещество заполняло просвет желудка, но в сформированный анастомоз не поступало. Данное наблюдение позволило предположить наличие клапанных свойств у созданного анастомоза.У 14 больных осложнений не отметили. У 1 больного с неоперабельной цистаденокарциномой поджелудочной железы при сворачивании дистального конца дренажа произошел разрыв фиксирующей нити, что привело к ранней миграции катетера из желудка (на 2 сут) и травмированию селезеночной вены. Больной был оперирован, однако послеоперационный период осложнился фатальным ишемическим инсультом.У 1 больного на протяжении 14 сут мы не отметили миграции катетера из желудка. Больному прекратили тракцию катетера и заменили его на эндопротез. Дистальный конец эндопротеза расположили в двенадцатиперстной кишке, а проксимальный — герметизировали и погрузили в подкожную клетчатку.Отдаленные результаты в сроки от 3 мес до5 лет прослежены у 13 больных. У 12 больных рецидива свища, наличия остаточных полостей и расширения главного панкреатического протока не выявили (рис. 6). Клинические жалобы, характерные для панкреатической недостаточности, отсутствуют.

Рис. 6. Ультразвуковые томограммы больного с наружным панкреатическим свищем: а — перед началом лечения. Наличие свищевого хода и остаточной полости кисты; б — через 6 месяцев после пункционной панкреатикогастростомии. Остаточной полости и расширения главного панкреатического протока нет.

Источник: http://www.cnmt-tula.ru/Ivshin-AHP-05-103.html

ЗдоровыйТракт
Добавить комментарий